養育医療給付申請書 平成25年4月1日から未熟児養育医療の給付事務を枚方市役所で行っています | 枚方市ホームページ

様式第 号 第 条関係

別紙関係書類を添えて上記 とお 養育医療 給付を申請します

お 枚方市 おいて必要 あ と認め と 上記 事項 別紙関係書類 事項又 私

若しく 世帯員 課税状況 ついて 関係機関 確認し 又 情報提供す こと 意します

こ こと 世帯員 意を得ています

定〒 定定 ─ 定定定

枚方市

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年 月 日

年 月 日

先 定枚定方定市定長

養定育定医定療定給定付定申定請定書

受

療

者

ふ 定 定 定 _{性 別 生 年 月 日}

氏 男定・定女 定定 年定定 月定定 日

居 住 地

個 人 番 号

現 在 地

。入院先住所)

扶 養 義 務 者

ふ 定 定 定 _{生 年 月 日 受療者と 続柄}

氏 定 年 月 日

居 住 地

個 人 番 号

℡。定定定定定定定定定)定-定。定定定定定定定定定)定-定。定定定定定定定定定) 被 保 険 者 証 等

記 号

番 記 号 及 び 番 号 号

保険者等

称

類

社保 保険者

番 号 及 び 称

国保 番号

養 育 医 療 機 関 称 及 び 所 在 地

備 考

申 請 者 住 所

ふ

申 請 者 氏

申 請 者 生 年 月 日

受 療 者 と 続 柄

受付印 入力 確認